Dansk Selskab for Almen Medicin har taget stilling til muligheden for cannabis på recept.
Nederst på denne side er også uddrag af vejledningen fra Sundhedsstyrelsen. Såfremt denne beskrivelse medfører, at man ønsker lægefaglig vurdering på, om man er i målgruppen, kan der bestilles tid til samtale herom.
DSAM, København, 01-01-2018
Information om udskrivning af cannabis som medicin.
Folketinget har vedtaget en 4-årig forsøgsordning, der fra 1/1-2018 gør det muligt for praktiserende læger at udskrive en række nye cannabisprodukter som medicin.
Man hører mest om de positive virkninger
Forventningerne til forsøgsordningen er høje. De positive
enkelthistorier fra pressen handler ofte om andre speciallægers brug af
cannabisprodukter, f.eks. i forbindelse med behandling af kræftsygdom,
sclerose eller rygmarvsskade. Den praktiserende læges område vil i
forsøgsordningen især handle om udskrivning af cannabis for kroniske
smerter.
Hvad siger myndighederne om brug af cannabis som smertestillende medicin.
Lægemiddelstyrelsen skriver: ”De konkrete produkter i forsøgsordningen
er ikke nødvendigvis undersøgt, og de mulige bivirkninger på kort og
lang sigt er heller ikke tilstrækkeligt kortlagt”. De har vurderet, at
det er nervesmerter (såkaldt neuropatiske smerter), lægen kan overveje
at behandle med medicinsk cannabis, og at det ikke er relevant ved andre
typer smerter.
Patientens sikkerhed vejer tungest – virkninger og bivirkninger dårligt belyst.
Når man i dag indfører nye behandlinger i sundhedsvæsenet sker
det normalt på baggrund af solid viden om effekt og bivirkninger og
myndighedernes godkendelser. De cannabisprodukter, som politikerne nu
vil have læger til at udskrive og tage ansvar for, er ikke godkendte som
lægemidler af myndighederne, hvilket især går ud over sikkerheden for
patienten.
Effekt: Viden om
virkningerne på kroniske nervesmerter er sparsom og af dårlig kvalitet,
og den mulige effekt er ubetydeligt svag og ikke dokumenteret ud over
tre uger.
Bivirkninger: Vi ved at
cannabis kan have mange bivirkninger, f.eks. forstyrrelser af
hjerterytme og blodtryk, svimmelhed, besvimelse, faldulykker især hos
ældre, angst, koncentrationsbesvær, sanseforstyrrelser, depression,
psykotiske symptomer og afhængighed.
De praktiserende læger frarådes at udskrive cannabis som medicin.
De praktiserende lægers fagvidenskabelige selskab, Dansk
Selskab for Almen medicin (DSAM), har af hensyn til patienternes
sikkerhed fra starten frarådet forsøgsordningen, men til gengæld støttet
gennemførelse af egentlige forsøg med cannabis som medicin. DSAM
fraråder derfor nu de praktiserende læger at tage ansvaret for at
udskrive cannabis, ligesom vi også fraråder at overtage ansvaret for
receptudskrivning i tilfælde, hvor andre speciallæger har opstartet
udskrivning af cannabisprodukter. I de få tilfælde, hvor de officielle
kriterier for at udskrive cannabis kunne være opfyldt (herunder at relevante godkendte lægemidler bør være afprøvet først),
anbefaler vi de praktiserende læger at henvise til de relevante
lægespecialer, f.eks. neurologer og læger specialiseret i
smertebehandling, som kan påtage sig at vurdere om cannabis kan komme på
tale.
Formand Anders Beich- de praktiserende lægers fagvidenskabelige selskab
———————————————————————————————————————————————————————-
8.1.1. Kroniske smertetilstande
Smerter anses for at være kroniske, når de har varet over 3-6 måneder. Medicinsk cannabis anbefales ikke i nogen national eller international klinisk retningslinje, det være sig til smertetilstande med non-malign eller malign årsag. Det forudsættes, at konventionel godkendt behandling har svigtet eller ikke tåles, inden man ordinerer medicinsk cannabis. Det er uklart, hvor medicinsk cannabis skal placeres i en behandlingsalgoritme for kroniske smerter.
Det vurderes, at kroniske smertetilstande med nedenstående modifikationer kun i visse tilfælde kan være relevant at behandle med medicinsk cannabis. Målgruppen og evidensen for effekt er søgt nærmere afgrænset nedenfor:
8.1.1.1. Nervesmerter (neurogene eller neuropatiske smerter)
Nervesmerter skyldes sygdomme eller skader i nervesystemet, hvor man skelner mellem centralnervesystemet (hjerne og rygmarv) og det perifere nervesystem (nerverødder, nerveplekser og nerver).
Centrale nervesmerter kan ses efter blodprop eller blødning i hjernen, rygmarvskade og dissemineret sklerose. Perifere nervesmerter kan ses som en senfølge efter diabetes, efter langvarigt alkoholmisbrug, efter helvedesild, efter diskusprolaps, efter traumatisk nervebeskadigelse, efter infektion med HIV m.fl. Endelig har kræftpatienter ikke sjældent en neuropatisk smertekomponent.
Det vurderes, at nervesmerter kan være relevant at behandle med medicinsk cannabis, da medicinsk cannabis kan have en svag analgetisk virkning ved både centrale og perifere nervesmerter. Dette er vist i placebokontrollerede kliniske undersøgelser, fortrinsvis med nabiximols (Sativex), og i meta-analyser14),15),16),17). De fleste studier med varighed på 3 uger eller derover har dog været negative. Der er ingen tilstrækkeligt informative studier med aktiv komparator, eller hvor medicinsk cannabis er anvendt som tillægsbehandling til anbefalet konventionel behandling, hvilket er den klinisk relevante situation. Desuden er cannabispræparaterne oftest kun anvendt i korttidsforsøg, hvorfor der mangler viden om langtidsvirkning og -sikkerhed.
8.1.1.2. Generaliserede smerter i bevægeapparatet
Generaliserede smerter i bevægeapparatet betegner patientens oplevelse af diffuse smerter i bevægeapparatet uden nogen endnu kendt årsag. I denne gruppe findes diagnoser som fibromyalgi, Bodily Distress Syndrome, muskuloskeletal type m.fl. Et Cochrane Review fra juli 2016 fandt ingen relevante kliniske undersøgelser med plantebaseret cannabis eller syntetiske cannabinoider ud over 2 små studier omfattende i alt 72 patienter med fibromyalgi, som blev behandlet med nabilone18). Det vurderes, at generaliserede smerter i bevægeapparatet, herunder fibromyalgi, ikke er relevante at behandle med medicinsk cannabis.
8.1.1.3. Smerter ved inflammatoriske og degenerative ledsygdomme
Inflammatoriske ledsygdomme omfatter først og fremmest kronisk leddegigt, psoriasisgigt og rygsøjlegigt (Bechterew’s sygdom). Moderne behandling med biologisk medicin og andre lægemidler, der dæmper inflammationen og dermed smerterne i leddene, er effektiv hos flertallet af patienterne. Der findes kun få og små kliniske forsøg med cannabinoider som smertelindring til patienter med reumatoid artritis. Se Cochrane Review fra 2012: I en enkelt lille undersøgelse af ringe kvalitet var cannabis marginalt bedre end placebo, men var forbundet med flere bivirkninger19). Det vurderes, at smerter ved inflammatoriske og degenerative ledsygdomme ikke er relevant at behandle med medicinsk cannabis.
8.1.1.4. Smerter ved slidgigt (osteoartrose)
Slidgigt (osteoartrose) er en hyppig årsag til kroniske smerter. Der findes dog p.t. ingen kliniske undersøgelser, der specifikt vurderer virkningen af cannabis ved smerter pga. slidgigt. En systematisk oversigtsartikel fra 2016 konkluderer, at der er utilstrækkelig evidens til en anbefaling af medicinsk cannabis til patienter med slidgigt, rygsmerter eller kronisk leddegigt20). Det vurderes, at smerter ved slidgigt ikke er relevant at behandle med medicinsk cannabis.
8.1.1.5. Smerter ved knogleskørhed (osteoporose)
Der findes p.t. ingen kliniske undersøgelser, der specifikt vurderer virkningen af medicinsk cannabis ved kroniske smerter pga. osteoporose. Det vurderes, at smerter ved knogleskørhed ikke er relevant at behandle med medicinsk cannabis.
Sammenfatning af medicinsk cannabis’ virkning på ikke maligne kroniske smertetilstande: Evidensen for virkning er bedst, hvad angår neuropatiske smerter, mens den er begrænset eller ikke eksisterende for alle andre ikke maligne kroniske smertetilstande. De tilgrundliggende kliniske studier er korttidsforsøg oftest med placebo som kontrol. Der er anvendt forskellige cannabispræparationer og dosis af THC varierer.
8.1.1.6. Cancersmerter
Det vurderes, at cancersmerter kan være relevant at behandle med medicinsk cannabis[…]